Modulistica Covid-19

Compila il form sottostante per confermare la tua prenotazione.

 

DICHIARAZIONE MEDICA - COVID-19

 

Leggi attentamente prima di firmare. Ti è richiesto di compilare questa ulteriore dichiarazione medica per partecipare ad un programma di addestramento subacqueo o a qualsiasi attività subacquea. Se sei minorenne, devi far firmare questa dichiarazione ad un genitore o tutore.

 

QUESTIONARIO MEDICO PER SUBACQUEI

 

Lo scopo di questo questionario medico è di assicurarsi che tu sia idoneo all’immersione. Rispondi con un SÌ o un NO. Se non sei sicuro, rispondi SÌ. Una risposta affermativa indica una probabile condizione preesistente che potrebbe influire sulla tua sicurezza in immersione. Se uno o più aspetti indicati sotto si applicano a te, ti chiederemo di consultare un medico, preferibilmente uno specialista in medicina subacquea, prima di partecipare alle attività subacquee.

 

Nei 40 giorni precedenti alla compilazione di questo questionario medico:

 

  • 1. SEI RISULTATO POSITIVO O PRESUMIBILMENTE POSITIVO AL COVID 19 (NUOVO CORONAVIRUS O SARS-COV2) O SEI STATO IDENTIFICATO COME POTENZIALE PORTATORE DEL CORONAVIRUS?
     
    SINO
     
  • 2. HAI AVUTO SINTOMI COMUNEMENTE ASSOCIATI AL COVID-19? (FEBBRE; TOSSE; AFFATICAMENTO O DOLORI MUSCOLARI; DIFFICOLTÀ RESPIRATORIE; MAL DI GOLA; INFEZIONI POLMONARI; MAL DI TESTA; PERDITA DEL GUSTO; DIARREA)?
     
    SINO
     
  • 3. HAI VISITATO LUOGHI DICHIARATI COME PERICOLOSI E/O A RISCHIO DI INFEZIONE DA COVID-19 DALLE AUTORITÀ SANITARIE O LEGISLATIVE COMPETENTI?
     
    SINO
     
  • 4. SEI STATO A DIRETTO CONTATTO O NELLE IMMEDIATE VICINANZE DI PERSONE RISULTATE POSITIVE O PRESUMIBILMENTE POSITIVE AL COVID-19?
     
    SINO
     

 

Le informazioni che ho fornito sulla mia anamnesi sono accurate al massimo delle mie conoscenze. Accetto che ogni eventuale omissione nel comunicare dettagli relativi al mio stato di salute attuale o passato ricade nella mia responsabilità.

 

Accetto anche di informare il Sitiana Diving riguardo ad eventuali sintomi che dovessi riscontrare anche dopo aver completato questa dichiarazione e/o dopo esser entrato in contatto con qualcuno che è risultato positivo al COVID-19 dopo la firma di questa dichiarazione.

 

DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE / COVID-19

 

* ACCONSENTO, se mi viene richiesto, ad indossare una mascherina protettiva durante la partecipazione a tutte le attività organizzate dal Sistiana Diving, e ad adottare tutte le ragionevoli misure di prevenzione che mi potrebbero essere richieste dal Sistiana Diving, o da qualsiasi autorità pubblica competente.

 

* ACCONSENTO ad osservare tutte le istruzioni fornite dal Sistiana Diving con lo scopo di ottemperare alle norme vigenti sulla prevenzione della trasmissione del virus, inclusa la necessità di sottoporsi alla misurazione della temperatura corporea, qualora mi fosse richiesto, prima di partecipare alle attività subacquee.

 

* RICONOSCO e ACCONSENTO che questo questionario venga condiviso dal Sistiana Diving con le autorità o fornitori di servizi competenti, con lo scopo di garantire la sicurezza di qualsiasi terza parte che possa essere stata a contatto con me prima, durante o dopo le svolgimento delle attività subacquee.

 

Attenzione! È obbligatorio accettare tutti i punti per inviare la dichiarazione.

 

 

 

 

 
*Firma


 


 

Informativa sulla Privacy

 

Informativa sulla Privacy ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/03 e degli artt. 13 e 14 Reg. UE 2016/679 (Regolamento sulla protezione dei dati personali – GDPR)

 

Gentile Cliente,
ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (di seguito “Codice Privacy”) e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”), recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, desideriamo informarLa che i dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuta la Caos Divers S.r.l.

 

  • 1. Titolare del trattamento

    Il Titolare del trattamento è Caos Divers Trieste S.r.l. nella persona del legale rappresentante pro tempore Andrea Sauro domiciliato per la carica in Via Fabio Severo 67/a, 34127 Trieste.

  •  

  • 2. Responsabile della protezione dei dati (DPO)

    Il responsabile della protezione dei dati (DPO) nonché del loro trattamento è il sig. Andrea Sauro, presso la Caos Divers S.r.l. con sede in Via Fabio Severo 67/a, 34127 Trieste.

  •  

  • 3. Finalità del trattamento

    I dati personali da Lei forniti sono necessari per finalità istituzionali di Caos Divers S.r.l. connesse o strumentali all’attività del Diving Centre quali archiviazione, gestione attività, invio materiale pubblicitario/informativo, nonché per poter regolarmente tenere la nostra contabilità per obblighi imposti di legge.

  •  

  • 4. Modalità di trattamento e conservazione

    Il trattamento – realizzato per mezzo di operazioni o complesso di operazioni tra cui la raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e sostituzione dei dati – potrà essere svolto con l’ausilio di strumenti elettronici, in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR 2016/679 e dall’Allegato B del D.Lgs. 196/2003 (artt. 33-36 del Codice) in materia di misure di sicurezza, ad opera del titolare e/o di soggetti appositamente incaricati e in ottemperanza a quanto previsto dagli art. 29 GDPR 2016/ 679.
    Le segnaliamo che, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 GDPR 2016/679, previo il Suo consenso libero ed esplicito espresso in calce alla presente informativa, i Suoi dati personali saranno conservati per il periodo di tempo necessario per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati.

  •  

  • 5. Ambito di comunicazione e diffusione

    Informiamo inoltre che i dati raccolti non saranno mai diffusi e non saranno oggetto di comunicazione senza Suo esplicito consenso, salvo le comunicazioni necessarie che possono comportare il trasferimento di dati ad enti pubblici, a consulenti o ad altri soggetti per l’adempimento degli obblighi di legge.

  •  

  • 6. Trasferimento dei dati personali

    I suoi dati non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.

  •  

  • 7. Categorie particolari di dati personali

    Ai sensi degli articoli 26 e 27 del D.Lgs. 196/2003 e degli articoli 9 e 10 del Regolamento UE n. 2016/679, Lei potrebbe conferire al titolare del trattamento dati qualificabili come “categorie particolari di dati personali” e cioè quei dati che rivelano “l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona”. Tali categorie di dati potranno essere trattate solo previo Suo libero ed esplicito consenso, manifestato in forma scritta in calce alla presente informativa.

  •  

  • 8. Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione

    Il Titolare del trattamento non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

  •  

  • 9. Diritti dell’interessato

    In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di:
    a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
    b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;
    c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati;
    d) ottenere la limitazione del trattamento;
    e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
    f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto;
    g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione.
    h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
    i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
    j) proporre reclamo a un’autorità di controllo.

 
 

Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a Caos Divers S.r.l., all’indirizzo postale di Via Fabio Severo 67/a, 34127 Trieste o all’indirizzo email sistianadiving@gmail.com.

 
Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in CAP provincia nazione telefono E-mail

essendo stato informato/a:


- dell’identità del Titolare del trattamento dati;
- dell’identità del Responsabile della Protezione dati;
- della misura e modalità con le quali il trattamento avviene;
- delle finalità cui sono destinati i dati personali;
- del diritto di revoca del consenso;


così come indicato dei punti 1), 2), 3), 4), 5), 6), 7), 8), 9) dell’informativa sottoscritta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 con la sottoscrizione del presente modulo

 
ACCONSENTE

ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento UE 2016/679, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui alla su estesa informativa.


Letto, confermato e sottoscritto.

 
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Data


 
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Firma


 


 
 

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